DEBATE JURÍDICO | Coparticipação em planos de saúde e os limites do próximo ciclo regulatório

Publicado por Debate Jurídico | 9/10/2026 | Clique aqui e veja o conteúdo original

A discussão não é nova, mas ganha relevância diante da possibilidade de revisão de regras que, em grande parte, remontam ao fim da década de 1990

Por Fernanda Benevento e Patrícia Brito Martins, advogadas especializadas em Direito Regulatório em Saúde no Bhering Cabral Advogados (BHC)

Entre os temas que integram o Eixo I da Agenda Regulatória da ANS 2026–2028, dedicado a Beneficiário, Contratos e Acesso, está o aprimoramento dos mecanismos de regulação financeira, especialmente coparticipação e franquia. A discussão não é nova, mas ganha relevância diante da possibilidade de revisão de regras que, em grande parte, remontam ao fim da década de 1990.

A coparticipação está inserida em uma equação que envolve utilização racional dos serviços, acesso à assistência, transparência para o beneficiário e sustentabilidade econômico-financeira dos produtos. Embora seja frequentemente percebida apenas como uma parcela adicional paga pelo beneficiário quando utiliza determinados serviços, sua função é mais ampla.

Como mecanismo de regulação financeira, a coparticipação pode atuar como fator moderador da utilização e contribuir para a racionalização do uso do plano. Essa função, porém, encontra um limite essencial. A participação financeira do beneficiário não pode se transformar em obstáculo ao acesso à assistência contratada.

É nessa fronteira que se concentra parte importante do debate regulatório atual.

A principal disciplina normativa sobre coparticipação e franquia ainda está na Resolução CONSU nº 08/1998. Quase três décadas depois de sua edição, a própria ANS reconhece a necessidade de maior detalhamento e atualização das regras, particularmente em relação aos limites dos fatores moderadores e às hipóteses de isenção de procedimentos. Em 2026, a agência instituiu a Câmara Técnica de Mecanismos de Regulação Financeira para aprofundar essa discussão.

Uma das questões centrais é a previsibilidade da exposição financeira do beneficiário.

Quando a coparticipação é definida em valor fixo, há maior possibilidade de antecipar o desembolso associado à utilização. Nas cobranças percentuais, essa previsibilidade também depende do conhecimento da base sobre a qual o percentual será aplicado.

Há ainda um componente temporal relevante. Entre a realização de um procedimento, o faturamento pelo prestador, o processamento da despesa e sua cobrança podem transcorrer períodos distintos. Por isso, aquilo que o beneficiário paga em determinado mês a título de coparticipação nem sempre corresponde aos serviços utilizados naquele mesmo período.

Para usuários eventuais, essa defasagem pode ter repercussão limitada. A situação se torna mais complexa para beneficiários submetidos a tratamentos seriados ou acompanhamento continuado. Nesses casos, não se trata apenas de saber quanto custará a próxima utilização, mas também de compreender qual exposição financeira já foi acumulada em razão de procedimentos anteriores.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já oferece alguns parâmetros para esse debate. O Tribunal admite a coparticipação, mas tem entendido que a cobrança por procedimento não deve ultrapassar 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador e que o desembolso mensal do beneficiário decorrente da coparticipação deve ser limitado ao valor da contraprestação mensal. Eventual saldo pode ser projetado para os meses seguintes até sua quitação.

A solução reduz a concentração da despesa em determinado mês, mas não encerra a discussão. Se novas utilizações continuarem gerando coparticipações enquanto valores anteriores ainda estão sendo pagos, permanece a questão de como essa exposição deverá ser tratada ao longo do tempo.

A previsibilidade, portanto, talvez não possa ser examinada apenas sob a ótica de um percentual ou de um teto mensal. Informações sobre a origem da cobrança, o período de utilização, os valores já processados e as obrigações ainda pendentes podem ganhar espaço na futura disciplina do mecanismo.

Outro ponto relevante envolve as possíveis hipóteses de isenção ou de tratamento diferenciado.

A lógica moderadora da coparticipação parte da premissa de que a participação financeira pode influenciar o comportamento de utilização. Essa lógica, porém, não necessariamente se manifesta da mesma forma em todos os serviços.

Uma consulta eletiva, uma sessão de fisioterapia, um tratamento oncológico, uma hemodiálise e outros procedimentos realizados de maneira seriada apresentam características assistenciais distintas. Em tratamentos continuados e em doenças crônicas, por exemplo, a frequência de utilização pode decorrer essencialmente da necessidade clínica, e não de uma escolha discricionária do beneficiário.

A discussão passa, então, por avaliar até que ponto o mecanismo preserva sua função moderadora e em que momento pode representar apenas aumento sucessivo da exposição financeira.

Isso não significa concluir que determinados tratamentos devam ser automaticamente isentos de coparticipação. Eventuais isenções, limites diferenciados ou novos desenhos regulatórios precisam considerar seus efeitos sobre a precificação dos produtos, o mutualismo, as carteiras e a sustentabilidade econômico-financeira do sistema. A proteção ao acesso e o equilíbrio econômico são dimensões que precisarão ser calibradas pela regulação.

Por essa razão, a futura regulamentação pode avançar além da simples definição de um percentual máximo de coparticipação. O debate poderá alcançar limites por procedimento, exposição financeira mensal ou acumulada, hipóteses de isenção, tratamentos continuados, transparência das cobranças e informação prestada ao beneficiário.

Dependendo do desenho que venha a ser adotado, os reflexos poderão atingir a estrutura dos produtos, a precificação, os contratos, os sistemas de faturamento, os processos internos e a comunicação com beneficiários.

Ainda não há respostas definitivas sobre o equilíbrio entre liberdade de desenho dos produtos e maior padronização regulatória, sobre a eventual diferenciação entre procedimentos ou sobre a forma de estruturar limites sem esvaziar a própria função moderadora da coparticipação.

Também permanece aberta a discussão sobre como a transparência da exposição financeira será incorporada às obrigações das operadoras e quais poderão ser os efeitos dessas escolhas sobre custos, mutualismo e sustentabilidade das carteiras.

A Câmara Técnica constitui uma etapa de construção desse desenho. Os temas previstos na Agenda Regulatória ainda deverão percorrer processo baseado em evidências antes de eventual definição normativa, e a própria ANS esclarece que a inclusão de um tema na Agenda não significa necessariamente a edição de nova regulamentação.

O debate sobre coparticipação, de todo modo, já ultrapassa a pergunta sobre quanto pode ser cobrado. Passa também por discutir quando, de que forma, em quais situações e sob quais limites essa participação financeira deverá incidir.

A definição desses parâmetros deverá ocupar espaço relevante no próximo ciclo regulatório da saúde suplementar. Para as operadoras, acompanhar a construção das regras desde suas etapas iniciais pode ser tão importante quanto conhecer o texto normativo que eventualmente venha a ser publicado.