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A excepcionalidade do reembolso

A questão do reembolso pelos Planos de Saúde foi apreciada nos Embargos de Divergência em Agravo em Recurso Especial – EAREsp 1459849/ES; haja vista que os posicionamentos das Segunda e Quarta Turmas eram dissonantes.


Desse modo, no último informativo de Jurisprudência do STJ, nº 684 de 02/2021, houve a publicação quanto à pacificação de entendimento acerca da referida questão.


O que se deve ter mente aqui, é que estamos falando de reembolso de despesas médico-hospitalares, realizadas fora da rede credenciada aos Planos de Saúde. Esses são obrigados ao custeio?


Entendeu o STJ que o reembolso é excepcionalidade, só pode ser admitido em hipóteses tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento/profissional credenciado no local ou urgência/emergência do procedimento, conforme prevê o art. 12, VI, da Lei 9.656/98.


Posicionamentos contrários vão no sentido de que se deve ter uma interpretação extensiva, permitindo o reembolso sempre que o beneficiário optar por prestador não credenciado/referenciado, desde que observado o valor da tabela do plano contratado; arcando o usuário com excedente.


Porém, de fato, ao nosso sentir, não parece a melhor condução; a excepcionalidade confirmada pelo STJ merece aplausos.


Contratos de Plano de Saúde, diferente do seguro, tem por objeto propiciara cobertura de custos de tratamento/atendimento médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais, rede de hospitais elaboratórios próprios ou credenciados, mediante o pagamento de um preço (prestações antecipadas e periódicas). Ou seja, a vinculação à rede credenciada é inerente à própria espécie.


Logo, não há abusividade na exigência; ao contrário, traz como consequência o equilíbrio e harmonia na relação. Logo, entendida a regra, caberá ao Judiciário, apenas, quando invocado, observar cautelosamente as regras contratuais e a situação fática, para, não descuidando do consumidor, também não impor ônus insuportável às Operadoras, como vinha acontecendo.



 Texto escrito pela Dra. Lívia Nogueira Linhares Pereira Pinto Quintella

área de atuação: Contencioso cível, consumidor e mediação

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